Lid worden

Lijst Pim Fortuyn
Eindhoven

Wie zijn wij en...wat willen
wij in Eindhoven

(Lees verder...)

Lijst Pim Fortuyn
Stadhuisplein 1
Postbus 90150
5600 RB Eindhoven

Gemeente Eindhoven

Fractieleden
Lijst Pim Fortuyn

Rudy Reker
Fractievoorzitter

Tjerk Langman
Raadslid

Petra Strijbos-Nijs
Commissielid

Mari Nijs
Commissielid

6. Dennis Klein Web
Dennis Klein
Commissielid

Jonge Fortuynisten

Reker-Lilian Wiebers
Fractiemedewerkster

Ja, ik wil de gemeenteraadsfractie in Eindhoven ondersteunen en lid worden van "Lijst Pim Fortuyn Eindhoven"

Geslacht:(*)

Invalid Input

Titel:

Invalid Input

Achternaam:(*)

Invalid Input

Tussenvoegsel:

Invalid Input

Voorletter(s):(*)

Invalid Input

Voornaam voluit:(*)

Invalid Input

Straat:(*)

Invalid Input

Huisnummer:(*)

Invalid Input

Postcode:(*)

Invalid Input

Woonplaats:(*)

Invalid Input

Land:(*)

Invalid Input

Geboortedatum:(*)

Invalid Input

Telefoon:

Invalid Input

Mobiel:

Invalid Input

Fax:

Invalid Input

E-mail:(*)

Invalid Input

Datum:

Invalid Input

Het lidmaatschap bedraagt:
Per persoon 25 euro per jaar (65-plussers betalen 15 euro)
Per echtpaar of familie op hetzelfde adres is dat 35 euro per jaar.
Per persoon apart aanmelden s.v.p.

Om de administratieve lasten te verminderen, heeft een jaarlijkse automatische afschrijving sterk de voorkeur.

Betaalvoorkeur:(*)

Stuur mij een rekening en ik betaal daarna per omgaande.

Jaarlijks automatische afschrijving van de volgende rekening:

Invalid Input

Rekeningnummer:

Invalid Input

t.n.v.

Invalid Input

Indien u nadien niet akkoord gaat met deze automatische afschrijving, heeft u de mogelijkheid om binnen 30 dagen uw bank opdracht te geven om het bedrag terug te boeken.

Vul onderstaande code in om de informatie veilig te versturen:(*)

Ongeldige invoer